입 상 실 적   확 인 서

상장번호	제	2	0	1	4	-
입상자 인적사항	성명
	출신중학교
	주민번호
	지원전공					□ 한국무용 □ 발 레 □ 현대무용

대회주최	□ (사)한국무용협회 □ (사)한국발레협회 □ (사)한국현대무용협회 □ 전국 4년제 대학교 / 상세 대학(교)명:
대회명	제 ( )회
대회일자	2014년 월 일
입상내역	참가부분	중등부 고학년 개인	□ 한국무용 □ 전통 □ 창작
			□ 발 레 □ 클래식 □ 창작
			□ 현대무용 □ 규정 □ 창작
	입상명 및 참가인원	입상명		입상자 참가부문의 참가인원
		1등상( )		명
		※( )안에는 1등에 해당되는 수상의 명칭을 기록 예) 1등상(대상 / 최우수상 / 특상 / 금상)
주최기관 주소				전화번호
				팩스
위의 사실을 확인함. 년 월 일 발급기관 및 대표자 (인)