합 격 포 기 서

수험번호 :

전    공 :

이    름 :

주민번호 :

위 학생은 2015학년도 신입생 선발고사 (          )과에 지원하여 합격하였으나 개인사정(               )으로 합격을 포기합니다.

2014년   월   일

학생이름:            인

학부모이름:          인

상기 내용을 확인 합니다.

(        )중학교  담임교사:            인

학교장:              직인

계 원 예 술 고 등 학 교 장 귀하