고 충 상 담 신 청 서
신청인 (본인)	성명		성별
	직급		전화
대리인	성명		소속
	직급		성별
피신청인 (상대방)	성명		소속
	직급		성별
신청내용 (상담내용)
요구사항	1. 성희롱의 중지 ( ) 2. 공개사과 ( ) 3. 징계ㆍ전출 등 조치( ) 4. 기타 ( )
2016 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) **학교장 귀하
고충상담기록부
조사내용	∘조사기간 : ∘사건개요 :
처리결과
년 월 일 상담원 : (서명 또는 인)